A "Febre" da Vitamina D... existem evidências reais e relevantes Dr ?...

Dr. Rubem Regoto e Camila Ribeiro
10 de abr. de 2017
9 min de leitura

A Vitamina D de evidências cada dia mais relevantes... para cérebro, ossos, músculo, imunidade, coração e reparação de DNA...

Houveram 3.774 artigos publicados em 2013 com vitamina D no título ou no resumo de acordo com a pubmed.gov, contra 3.099 em 2012. Entre os 20 melhores trabalhos da vitamina D escolhidos para destacar em 2013 foram onze revisões, cinco estudos observacionais, um estudo ecológico geográfico, um ensaio, um estudo laboratorial e uma análise de dados de resultados publicados.

Os trabalhos foram escolhidos, em parte, pelo número de vezes que foram citados em outros trabalhos conforme relatado pelo Scholar.Google.com e, em parte, com base nas opiniões especializadas de pesquisadores da vitamina D. O fato de dois terços dos estudos terem sido de revisões é uma indicação da maturidade relativa do campo. No entanto, como observado na discussão, o elo mais fraco na história da vitamina D é o número limitado de ensaios clínicos randomizados (ECR) relatando efeitos benéficos da vitamina D. Como discutido no artigo de Heaney [2013], a principal razão para este resultado é que os ECR da vitamina D em geral foram mal concebidos e realizados; os pesquisadores têm, em geral , desenhado os ECR da vitamina D com base no modelo de fármacos, que não assumem nenhuma outra fonte do agente e uma relação linear dose-resposta. Estas condições não são satisfeitas para a vitamina D. Como resultado, muitos dos ensaios incluíram pessoas que tinham relativamente altos níveis séricos de 25-hidroxivitamina D [25 (OH) D] e deram-lhes pouca vitamina D para produzir um efeito benéfico.

Estudos iniciais de especial importância

Um estudo randomizado controlado com 400 ou 2.000 UI/d de vitamina D3 cosntatou que a expressão gênica em células brancas do sangue foi afetada pela vitamina D [Hossein-Nezhad et al., 2013]. Houveram alguma melhorias em 291 genes e uma melhora significativa em 66 genes. Além disso, 17 genes regulados pela vitamina D foram encontrados por novos candidatos a elementos de respostas da vitamina D”, que foram demonstrados serem importantes para a regulação da transcrição, função imunológica, resposta ao estresse e o reparo do DNA”. Este estudo fornece um forte apoio para o papel da vitamina D em afetar o risco do câncer, doenças auto-imunes e doenças cardiovasculares.

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Um estudo observacional constatou que níveis séricos de 25(OH)D abaixo de 30 nmol/l (12 ng/ml) foram associados com 1,0 a 1,6 casos adicionais de parto prematuro espontâneo antes de 35 semanas de gestação por 100 nascimentos de mães não-brancas em relação aos níveis acima de 75 nmol/l (30 ng/ml) [Bodnar, 2014]. Lesões inflamatórias placentárias desempenharam um papel nesta relação. Ela não foi compreendida por que não houve relação entre os níveis séricos de 25(OH)D e risco de parto prematuro para as mães brancas. Este trabalho contribui para a literatura sobre o papel benéfico de maiores níveis séricos de 25(OH)D durante a gravidez.

Vrieling et al. [2013] conduziram um estudo de coorte prospectivo, na Alemanha, incluindo 2.177 pacientes com câncer de mama na pós-menopausa incidentes nos estágios I-IV com idades entre 50 e 74 anos. Concentrações mais baixas de 25(OH)D foram significativamente associadas com um risco 86% mais elevado de mortalidade geral e um risco 76% mais elevado de doença distante nas fases I-IIIa, mas não em pacientes fase IIIb-IV do câncer de mama. Este estudo reforça as evidências de que a vitamina D desempenha um papel importante no câncer e em todas as causas de sobrevida.

Um estudo laboratorial identificou vários genes associados com a o câncer de mama triplo-negativo/basal-like que são regulados por receptores da vitamina D [Laporta e galeses, epub], proporcionando assim uma evidência adicional de que a vitamina D pode ser útil na redução do risco e no e tratamento do câncer de mama.

Dois artigos publicados na revista de acesso aberto Dermato-Endocrinology discutiram as evidências de que a irradiação solar ultravioleta-B e a vitamina D reduzam o risco do autismo. Em um deles, a prevalência do autismo por condição para aqueles com idades entre 6 e 17 anos foi constatada inversamente correlacionada com doses de UVB solares no verão [Grant e Cannell, 2013]. As taxas para os afro-americanos foram mais elevadas do que para os americanos europeus.

A variação no que diz respeito às doses UVB solar é semelhante à relatada anteriormente para muitos tipos de cânceres internos e cárie dentária nos Estados Unidos. Doses de UVB solar do verão nos

Estados Unidos são mais altas no sudoeste e menores no Nordeste, devido a uma combinação de fatores que envolvem a elevação de superfície, níveis de aerossóis e de nuvens e quantidades de ozono estratosférico. No segundo artigo,os elementos de prova para o papel da vitamina D na redução do risco e do tratamento de pessoas com autismo foi apresentado e discutido. Os mecanismos parecem incluir efeitos sobre a redução de mutações no DNA, efeitos anti-inflamatórios e antiautoimunes e regulação da glutationa [Cannell e Grant, 2013]. Não está claro a partir de qualquer estudo quais contribuições relativas aos níveis séricos de 25(OH)D maternos e infantis poderiam ter. Estes dois documentos adicionam à compreensão dos papéis do UVB solar e da vitamina D na redução do risco do autismo e poderia conduzir a uma redução na sua epidemia.

Um dos papéis da vitamina D é na redução da inflamação. Em um estudo em mulheres com obesidade mórbida, os níveis séricos de 25(OH)D foram constatados inversamente correlacionados com vários indicadores de inflamação, incluindo a proteína de alta sensibilidade C-reativa, a interleucina 6 (IL-6) e o fator de necrose tumoral α (TNF-α) após a contabilização de fatores de confusão, incluindo o índice de massa corporal (IMC) [Bellia et al., 2013]. Este estudo contribuiu para a literatura conectando baixos níveis séricos de 25(OH)D ao aumento do risco da inflamação. Isso é importante porque a inflamação é um importante fator de risco para muitas doenças crônicas.

Outro estudo analisou dados de 21 estudos de coorte de adultos envolvendo 42.000 participantes com informações sobre o IMC, níveis sanguíneos de 25(OH)D e os genes relacionados ao IMC e 25(OH)D. A análise encontrou que a cada aumento de 1 kg/m(2) do IMC foi associado com um 25(OH)D sérico 4,2% inferior [Vimaleswaran, 2013]. Os autores também foram capazes de concluir que as mudanças nos níveis séricos de 25(OH)D não afetariam o IMC.

Uma das preocupações em relação à ingestão de suplementos de vitamina D é o possível risco de desenvolver pedras nos rins. Uma análise dos dados de 2.000 participantes do programa de testes de vitamina D da GrassrootsHealth.net acompanhados por uma média de 19 meses não encontrou associação estatisticamente significativa entre os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D e pedras nos rins (P?=0,42?) Na faixa de 20 a 100 ng/ml. No entanto, o aumento do IMC foi associado a um risco aumentado [Nguyen et al. 2013].

Revisão abrangente dos benefícios de saúde da vitamina D

Pludowski et al. [2013] revisaram evidências dos benefícios de saúde da vitamina D como um dos resultados de uma conferência da vitamina D com a participação de mais de 500 pessoas em Varsóvia, Polônia, em outubro de 2012. As evidências analisadas foram principalmente a partir de estudos observacionais. Eles constataram que “o status adequado de vitamina D parece ser protetor contra doenças músculo-esqueléticas (fraqueza muscular, quedas, fraturas), doenças infecciosas, doenças auto-imunes, doenças cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2, vários tipos de câncer, disfunções neurocognitivas e doenças mentais, bem como outras doenças, infertilidade e resultados adversos da gravidez e do nascimento. A deficiência/insuficiência de vitamina D está associada a mortalidade por todas as causas “. Este trabalho serviu de base para a recomendação de níveis séricos de 25(OH)D de ao menos 30 ng/ml (75 nmol/l) para a Europa Central e Oriental.

Hossein-Nezhad e Holick [2013] revisaram os efeitos da vitamina D sobre o risco de doenças crônicas, incluindo alguns tipos de câncer, doenças auto-imunes, doenças infecciosas, diabetes mellitus tipo 2, distúrbios cognitivos e mortalidade. Os autores recomendam um nível sérico de 25(OH)D de ao menos 30 ng/ml. Este trabalho é de livre acesso.

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O artigo de Haussler et al. [2013] resume os mecanismos moleculares da vitamina D, com ênfase principal nas funções clássicas de vitamina D na absorção do cálcio e fosfato intestinais e efeitos esqueléticos e na homeostase do cálcio, mas também a discussão de como a forma ativa da vitamina D, 1,25 desidroxivitamina D, afeta a expressão de genes e, assim, o risco de doenças crônicas, como o câncer, doenças cardiovasculares e o diabetes mellitus tipo 2.

O trabalho de Palacios e Gonzalez [2013] apresenta uma visão geral do que é conhecido sobre os níveis séricos de 25(OH)D em nível global. Seis mapas são apresentados com dados sobre o status de vitamina D (percentual da população <30 nmol/l, <50 nmol/l, <75 nmol/l) por país para lactentes, crianças, adolescentes, adultos, mulheres grávidas ou lactantes e idosos. É também indica a qualidade dos dados (estudos representativos ou individuais). Para as mulheres grávidas ou lactantes, por exemplo, os valores do intervalo <50 nmol/l de 20% na Espanha e 96% na Índia. Para os idosos, valores <50 nmol/l são geralmente > 50% para os países europeus, mas são de 36% para a China e de 91% para a Índia.

As ações da vitamina D

Os efeitos da vitamina D sobre a expressão gênica são controlados pela ação do metabolito hormonal da vitamina D, 1,25-di-hidroxivitamina D sobre os receptores de vitamina D (VDR). Um trabalho de Carlberg e Campbell [2013] analisa as ações do VDR em comparação com os de outros fatores de transcrição, a fim de entender melhor o papel da vitamina D sobre a expressão gênica.

O papel da vitamina D para resultados específicos de saúde

O artigo de Song et al. [2013] apresenta uma meta-análise de 21 estudos prospectivos da incidência do diabetes mellitus tipo 2 em relação aos níveis séricos de 25(OH)D no momento da inscrição nos estudos. Os estudos envolveram um total de 76.220 participantes e 4.996 casos incidente de diabetes tipo 2. A segunda ordem ajustando os dados observados foi de um risco relativo de 1,00 em 35 nmol/L (14 ng/ml) para 0,45 em 150 nmol/l (60 ng/ml). Esta análise fornece um forte apoio para o papel da vitamina D na redução do risco de diabetes mellitus tipo 2.

Girgis e colegas [2013] publicaram uma revisão abrangente do papel musculo-esquelético da vitamina D. Ele tem 51 páginas e 390 referências. Deverá ser a referência padrão sobre o tema por anos.

Um estudo feito por DeLuca et al. [2013] analisou os dados de 225 artigos para o papel da vitamina D na redução do risco de doenças do sistema nervoso: doença de Alzheimer, esclerose lateral amiotrófica, autismo, esclerose múltipla, doença de Parkinson e esquizofrenia. A evidência mais forte é para a esclerose múltipla. Eles observam que a evidência de muitos tipos de estudos constata que a vitamina D desempenha um papel crucial na proliferação e diferenciação celular, neurotropismo, neuroproteção, neurotransmissão e neuroplasticidade. Dada a importância e a devastação das doenças neurológicas, mais pesquisas sobre o papel da vitamina D na redução do risco dessas doenças são justificadas.

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Um ponto de vista esquelético

Um trabalho que tem obtido considerável publicidade é um que coloca em questão os benefícios de saúde da vitamina D. Autier e colegas publicaram um artigo comparando os ensaios clínicos randomizados da vitamina D com estudos prospectivos com base em resultados de saúde em relação aos níveis séricos de [25(OH)D [Autier et al., 2013]. Embora eles tenham encontrado evidências razoáveis a partir dos estudos observacionais de que os níveis séricos de 25(OH)D foram correlacionados com mais baixas taxas de doenças e de mortalidade, eles notaram que poucos ensaios clínicos randomizados (ECR) concordaram com os estudos observacionais.

Eles também notaram que a inflamação é um aspecto importante de muitas doenças, mas que os ECR não demonstram que a vitamina D possa reduzir a inflamação. Eles propuseram “a hipótese de que as variações nas concentrações de 25(OH)D seriam essencialmente um resultado, e não uma causa, dos problemas de saúde.” Como notado no que diz respeito ao estudo feito por Bellia et al. [2013], há indícios de que os níveis séricos de 25(OH)D estejam inversamente correlacionados com os marcadores de inflamação. Os ECR da vitamina D realizados até hoje em sua maior parte foram mal concebidos e realizados como salientado por Heaney [2014]. Os ECR da vitamina D têm sido feito principalmente através do modelos da indústria farmacêutica, prestando pouca atenção a outras fontes da vitamina D, não buscando inscrever pessoas com baixos níveis séricos de 25(OH)D, suplementá-las com vitamina D suficiente para elevar seus níveis aos que tenham um impacto significativo sobre os resultados de saúde e também medir os níveis séricos de 25(OH)D ao final do estudo. A maneira apropriada para examinar a causalidade em relação à vitamina D é a aplicação de critérios de Hill para causalidade em um sistema biológico [Hill, 1965]. Estes critérios adequados para a vitamina D incluem a força da associação, resultados consistentes em diferentes populações, temporalidade, gradiente biológico, plausibilidade (por exemplo, mecanismos), coerência, experiência (por exemplo, RCT) e analogia. Nem todos os critérios precisam ser satisfeitos, mas quanto mais o são, mais forte será o case. Uma série de resultados de saúde foram constatados satisfazerem os critérios de Hill de causalidade para a vitamina D, incluindo muitos tipos de câncer. Infelizmente, o trabalho por Autier e colegas provavelmente dissuadiu muitos de recomendar a vitamina D em suas práticas ou de usá-la pessoalmente.